Pentru început, consider important şi util să prezinti istoria tulburărilor de personalitate.
Primele scrieri în care sunt menţionate tulburările de personalitate îi aparţin lui Hipocrate. În primele decenii ale secolului XIX, atât în Europa cât şi în Statele Unite, accepţia noţiunii de moral nu se referea la categoriile etice (bine-rău, cinstit-necinstit), ci mai ales la manifestările afective. Jean Etienne Dominique Esquirol descrie în 1837 pacienţi nonpsihotici dar cu un mod de gândire şi comportament distorsionat. J. E. D. Esquirol extinde aria tulburărilor personalităţii de la domeniul dispoziţional-moral la cel cognitiv-comportamental. Cu toate acestea, istoria acestui domeniu începe în Anglia, odată cu James Cowles Prichard, medic primar, autor al lucrării „Tratat asupra demenţei şi a altor tulburări ale minţii” (1835) . În această lucrare, el lansează un termen nou, „nebunia morală” (Moral Insanity), care exprimă cel mai bine esenţa acestui grup de tulburări. Prin acest termen inspirat şi atât de adecvat condiţiei în cauză, de „nebunie morală”, J. C. Prichard defineşte „persoană cu o perversiune morbidă a sentimentelor, afectelor, înclinaţiilor, dispoziţiei, obiceiurilor naturale a disponibilităţilor morale şi impulsurilor […] şi totodată fără nicio tulburare sau defect remarcabil al intelectului ori cunoaşterii sau a facultăţilor de raţionament, fără nicio idee delirantă sau halucinaţie” (J. C. Prichard. 1835, cf. M. Gelder et al. 1898) . De la acest moment de admirabilă clarificare şi realistă delimitare a tulburărilor de personalitate, istoria lor cunoaşte un declin care se extinde până la sfârşitul secolului trecut. Pe acest versant descendent se înscrie psihiatrul B. A. Morel (1839), care consideră că la baza acestor tulburări stă un „proces degenerativ care sporeşte în severitate cu fiecare generaţie”. În această perioadă a apărut şi o altă noţiune neinspirată, aceea de „idioţie morală”, preluată din păcate de un mare psihiatru francez, V. Magnan (1839) . În ultimul deceniu al secolului trecut, J. A. Koch (1891) foloseşte termenul de inferioritate psihopatică, precum şi pe acela de psihopatie, care a fost larg adoptat pe plan internaţional şi menţinut timp de un secol, adică până în aceşti ultimi ani când este înlocuit cu cel actual, simplu expresiv şi totodată semnificativ, acela de „tulburare de personalitate”. În noţiunea nou creată, J. A. Koch înscrie „toate tulburările mintale, dobândite sau congenitale, care influenţează viaţa personală a insului, tulburări care nu se ridică însă până la gradul de boală mintală” (J. A. Koch, 1891, cf C. P. Freeman, 1983) . Sub această denumire, J. A. Koch a inclus atât condiţiile comportamentale, cât şi pe cele simptomatice, adică pe acelea care au fost denumite ulterior nevroze. Un moment important în istoria tulburărilor de personalitate este înscris de fondatorul nosografiei psihiatrice moderne, elveţianul Emil Kraepelin. Totuşi el a rămas tributar autorităţii ştiinţifice a marelui psihiatrului francez V. Magnam, preluându-i erorile. Astfel, el a preluat ideea degenerescenţei. Numai în ediţia a opta a Manualului de Psihiatrie, din 1921, E. Kraepelin a elaborat o concepţie proprie asupra tulburărilor de personalitate, considerându-le ca anomalii constituţionale ale personalităţii, dar şi ca psihoze nedezvoltate. Tot E. Kraepelin (1921) dezvoltă noţiunea de „spectru al tulburărilor de personalitate”. Prin aceasta, el consideră că diferite tipuri ale tulburărilor de personalitate sunt variante ale psihozelor afective şi paranoide de care sunt legate biogenetic. Continuându-şi observaţiile, elaborează tipurile de personalitate pe care le denumeşte: schizoid, cicloid, epileptoid şi senzitiv.
Kraepelin revoluţionează clasificările tulburărilor psihiatrice, iar paranoia, printre multe alte tulburări care aveau descrieri cu variaţie largă, de la centru, la centru. Astfel, bazându-se pe descrieri ale tulburării, descrieri care existau încă din 1890, pe acea vreme se consideră:
a) Paranoia este o tulburare caracterizată prin prezenţa iluziilor
b) Este o tulburare primară, nu este o consecinţă a unei alte tulburări
c) Este o tulburare cronică, în multe situaţii persistând până la moarte
d) Iluziile sunt construite logic şi au consistenţă internă
e) Tulburarea este o monomanie, iluziile având o singură temă consistentă
f) Este o tulburare al celui mai înalt aspect al intelectului
g) Halucinaţii pot să apară, exacerbând simptomatologia
h) Incidenţa tulburării nu este cunoscută, dar este suficient de întâlnită pentru a fi studiată.
Kraepelin a susţinut existenţa a două subtipuri de paranoia: erotomania (cunoscută şi sub numele de „nebunia servitoarei bătrâne”) . Sînger (1989) raportează erotomania şi la populaţia de homosexuali. Şi gelozia, patologia pe care Kraepelin o susţinea ca fiind asociată cu abuzul de substanţe precum cocaina şi alcoolul, ulterior Sheperd susţinând şi o asociere cu metamphetamina. Brierly (1932) susţine importanţa geloziei patologice, raportând un procent foarte ridicat (de până la 25%) din cazuri de omucidere datorându-se geloziei patologice.
E. Kraepelin alcătuieşte prima clasificare mondenă a tulburărilor de personalitate pe care le împarte în şapte grupe: instabili, impulsivi, excentrici, mincinoşi, escroci, antisociali şi everulenţi (certăreţi), prezentate în cea de-a opta ediţie a Manualului de Psihiatrie, unde foloseşte pentru prima dată noţiunea încă actuală de personalitate psihotică, preluată de Kurt Schneider, care a contribuit la răspândirea ei în toată lumea. Un alt moment în elaborarea unei concepţii realiste şi totodată comprehensive asupra tulburărilor de personalitate, l-a constituit opera psihiatrului german Kurt Schneider, sintetizată în lucrarea „Personalităţi Psihopatice” (1950) . Contribuţia lui esenţială constă în faptul că el s-a eliberat de concepţia larg răspândită în Anglia şi preluată ulterior de Kraepelin, care vedea aceste persoane numai din perspectiva anormalităţii şi infracţionalităţii. Prin opera lui K. Schneider s-a ajuns ca noţiunea de psihopatie să cunoască o disfuncţie semantică: o accepţie extensivă care cuprinde ansamblul tulburărilor de personalitate şi o accepţie restrictivă care se referă la aspectele dissociale din această grupă nosografică, accepţie care vizează, în fapt, tulburarea antisocială a personalităţii. Psihiatrul elveţian David Henderson depăşeşte perimetrul consideraţiilor negative în descrierea psihopatiilor extinzându-l asupra a ceea ce el a denumit: „personalităţi inadecvate” şi „personalităţi creative”. În lucrarea sa intitulată „Stări psihopatice” (1939), D. Henderson clasifică psihopaţii în trei categorii: predominant agresivi, predominant pasivi sau inadecvaţi (în care autorul include persoane insensibile, schizoide, hipocondrice, instabile, mincinoase, patologice), predominant creativi.
Definirea tulburărilor de personalitate
Există multe definiţii ale tulburărilor de personalitate, după cum însuşi conceptul de personalitate, cheia de boltă a psihologiei şi psihopatologiei, cunoaşte zeci de definiţii şi sute de accepţii. Analiza acestor definiţii ilustrează faptul că ele se grupează în jurul celor elaborate de cele două taxinomii internaţionale, în vigoare astăzi: ICD-X (1992) şi DSM-IV (1994) . Astfel, în accepţia experţilor OMS, tulburarea de personalitate este un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază considerabil de la cererile culturii individului, este pervasiv şi inflexibil, are debutul în adolescenţă sau precoce, în perioada adultă, este stabil în cursul timpului şi duce la detresă sau deteriorare (DSM-IV) . Deşi discursivă, această definiţie este larg explicativă. O propunere pentru definire sintetică şi operaţională a tulburărilor de personalitate, cu evitarea limitelor, poate fi următoarea: ansamblul caracteristic şi persistent de trăsături, predominant cognitive, dispoziţionale şi relaţionale, ilustrate printr-un comportament care deviază în mod evident şi invalidant de la expectaţiile faţă de persoana respectivă şi de la normele grupului său social.
Definiţiile tulburărilor de personalitate care reunesc elemente psihologice impun distincţiile între noţiunile de tip, tulburare şi modificare de personalitate. Tipul de personalitate are în vedere structura acesteia din perspectiva normalităţii. Astfel, tipul este ilustrat prin pattern-uri comportamentale relativ stabile care au în vedere un mod personal de a percepe, simţi, gândi şi reacţiona. Spre deosebire de tulburarea de personalitate, tipul nu determină nicio disfuncţionalitate şi cu atât mai puţin o invaliditate funcţională, profesională sau socio- familială. Tulburarea de personalitate reprezintă o deviaţie extremă sau semnificativă de la patternul comportamental comun al grupului cultural respectiv. O astfel de tulburare a mai fost denumită dezvoltare întrucât ea se schiţează din copilărie, se cristalizează la adolescenţă şi însoţeşte persoana respectivă pe tot parcursul experienţei sale. Modificarea de personalitate apare, de obicei, la vârstă adultă, în urma unei trăiri psihostresante excesive şi prelungite, sau în urma unei boli psihice severe. Spre deosebire de tulburarea de personalitate care constituie o dezvoltare, modificarea de personalitate este dobândită. Sub aspect etiologic, tulburarea de personalitate are o sorginte plurifactorială, în timp ce modificarea de personalitate este întotdeauna secundară unei situaţii sau condiţii elocvente şi certe: dezastre, tortură, lagăre de concentrare, luare ca ostatic, alt fel de captivitate sau boală psihică severă.
Tulburările de personalitate sunt împărţite în trei grupe pe baza similitudinilor descriptive: grupa A include tulburările de personalitate paranoidă, schizoidă şi schizotipală – indivizii cu aceste tulburări apar adesea ca bizari sau excentrici; grupa B include tulburările de personalitate antisocială borderline, histrionic, narcisistică – indivizii cu aceste tulburări apar adesea ca teatrali, emoţionali ori extavaganţi; grupa C include tulburările de personalitate evitantă, dependentă şi obsesivo-compulsivă – indivizii cu aceste tulburări apar adesea ca anxioşi şi fricoşi. Trebuie menţionat că acest sistem de grupare, deşi util în unele situaţii de cercetare şi educaţionale, are limite serioase şi nu a fost pe deplin validat. În afară de aceasta, indivizii prezintă frecvent, concomitent, tulburări de personalitate din diferite grupe.
Trăsăturile de personalitate sunt patternuri durabile de percepere, relaţionare şi gândire despre ambianţă şi sine însuşi, care sunt manifestate într-o gamă largă de contexte sociale şi personale Numai când trăsăturile de personalitate sunt inflexibile şi dezadaptative şi cauzează deteriorare funcţională sau detresă subiectivă semnificativă constituie tulburări de personalitate. Elementul esenţial al unei tulburări de personalitate îl constituie un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază considerabil de la cerinţele culturii individului şi se manifestă în cel puţin două din domeniile de cunoaştere, afectivitate, funcţionare interpersonală ori control al impulsului (criteriul A) . Acest pattern durabil este inflexibil şi pervasiv, în raport cu o gamă largă de situării personale şi sociale (criteriul
, şi duce la detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul C) . Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv, cel puţin până în adolescenţă sau începutul perioadei adulte (criteriul D) . Patternul nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a altei tulburari mentale (criteriul E) şi nu se datorează coriscantelor fiziologice directe ale unei substanţe (de exemplu, un drog, abuz de un medicament, expunerea la un toxic), ale unei condiţii medicale generale (de exemplu, un traumatism cranian) (critenul F) . Diagnosticul de tulburare de personalitate necesită o evaluare a patternurilor de funcţionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate particulare trebuie să fie manifeste de la începutul perioadei adulte. Trăsăturile de personalitate care definesc aceste tulburări trebuie, de asemenea, distinse de caracteristicile care apar ca răspuns la stresori situaţionali specifici sau de stări mentale tranzitorii (de exemplu, tulburările afective sau anxioase, intoxicaţia cu o substanţă) . Clinicianul trebuie să evalueze stabilitatea trăsăturilor de personalitate în decursul timpului şi în raport cu diverse situaţii. Deşi uneori este suficient un singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai mult decât un singur interviu şi distanţă între ele, în timp. Evaluarea poate fi complicată, de asemenea, de faptul că elementele caracteristice care definesc tulburarea de personalitate pot să nu fie considerate problematice de către individ. Pentru a ajuta la depăşirea acestei dificultăţi, pot fi utile informaţii suplimentare de la alţi informatori.
Conform lui Fabrega, Ulrich, Pilkonis şi Mezzich (1991), aproape 80% din persoanele diagnosticate cu tulburare de comportament suferă concomitent şi de o tulburare de pe axa I. S- au îndeplinit criteriile pentru cel puţin o tulburare de personalitate, atât la pacienţii care au fost internaţi, cât şi la cei din ambulatoriu (O`Connor, B.P. & Dyce, J.A. (2001) .
Personalitatea poate fi definită ca un pattern individual de procese psihologice, incluzând motivaţia, gândurile, patternurile comportamentale şi alte arii majore de funcţionare psihologică. Personalitatea este exprimată prin influenţa pe care o are asupra corpului, în experienţele conştiente şi prin comportament social. O abordare clasică în înţelegerea personalităţii este abordarea trăsăturilor care conceptualizează personalitatea în termeni de trăsături distinctive stabile, care descriu o persoană în multe situaţii diferite.
Tulburările de personalitate sunt printre cele mai complexe aspecte ale comportamentului uman care pot fi înţelese şi gestionate. Persoanele care sunt diagnosticate cu tulburări de comportament sunt caracterizate de disfuncţionalitate, conflicte, distanţare şi haos. De multe ori le lipseşte şi suportul social care ajută la depăşirea stresului. Ele ajung să aibă mecanisme de coping deficitare şi o stimă de sine foarte scăzută, care apare ca rezultat al problemelor şi eşecurilor întâlnite pe parcursul vieţii.
Înscrise în nosografiile psihiatrice moderne, tulburările de personalitate cu greu pot fi considerate ca boli propriu-zise. Ele sunt încrustate în textura fiinţei umane, respectiv a personalităţii insului. Nefiind considerate boli, tulburările de personalitate au fost numite „dezvoltări”, fapt care le apropie de structura psihică a persoanei în cauză. În felul acesta, se face un pas spre ceea ce putem numi structurări ale personalităţii. Aceste structurări prezintă anumite caracteristici, în sensul că: sunt schiţate şi pot fi observate încă din copilărie; se cristalizează la adolescenţă; însoţesc insul de-a lungul întregii sale existenţe. Tocmai această structurare şi relativ constanta evoluţie a tulburărilor de personalitate le menţin alături de bolile psihice propriu-zise, situându-le însă la suprastructura nosografiei psihiatrice. Ele sunt situate în zona incertă dintre patologia psihică şi normalitatea psihică, arie supusă mişcării de maree determinată de influenţele sociale, culturale, educaţionale, dar şi de existenţa şi experienţa de viaţă individuală.
Cercetări recente asupra tulburării paranoide în diagnostic:
Alloy (1988) : „Iluziile nu sunt rigide şi pot să fluctueze în intensitate, în timp, chiar şi în absenţa intervenţiilor.”
Ross & Anderson 1982: „Menţinerea unei credinţe puternice împotriva dovezilor contrarii nu este, în sine, o caracteristică anormală, ci este o caracteristică a fiinţei umane.”
Kendler; Glazer & Morgenstern 1983: „Iluziile nu sunt aşa precum credem în mod curent – entităţi absolute de da/nu, ci demonstrează faptul ca ele sunt fenomene multidimensionale.”
David 1990: „O iluzie nu este în mod necesar o credinţă oarbă, iar unii indivizi pot să deţină metacogniţii asupra lor, chiar şi să colaboreze cu investigatorii şi să le ofere o dimensiune cantiativă”
Flaum, Arndt & Andreasen 1991: „Bizareria iluziilor pierde rapid din credibilitate în ce priveşte a fi o trăsătură caracteristică”
Diagnostic : Conform Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, tulburarea de personalitate se defineşte ca „un pattern durabil de experienţă internă şi comportament care deviază considerabil de la cererile culturii individului, este pervasiv şi inflexibil, are debutul în adolescenţă sau precoce, în perioada adultă, este stabil în cursul timpului şi duce la detresă sau deteriorare” (DSM IV-TR, 2000) .
Tulburările de personalitate sunt grupate în clusteri pe baza similarităţilor descriptive, după cum urmează: 1) grupa A, cu caracteristici bizar-excentrice, include tulburarea de personalitate paranoidă, schizoidă şi schizotipală; 2) grupa B, caracterizată prin teatralitate, emoţionalitate sau extravaganţă, include tulburarea de personalitate antisocială, borderline, histrionică şi narcisistică; 3) grupa C include tulburarea de personalitate evitantă, dependentă şi obsesivo-complusivă, indivizii cu aceste tulburări apărând adesea ca anxioşi şi fricoşi (DSM IV-TR, 2000) .
1) Criteriile de diagnostic pentru 301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoidă (DSM IV-TR)
A. O neîncredere şi suspiciozitate pervasivă faţă de alţii, astfel că intenţiile acestora sunt interpretate ca răuvoitoare, începând precoce în perioada adultă şi prezente într-o varietate de contexte, după cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre următoarele:
1) suspectează, fără o bază suficientă, că alţii îl/o exploatează, prejudiciază sau înşală;
2) are dubii nejustificate legate de loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociaţilor;
3) refuză să aibă încredere în alţii din cauza fricii nejustificate că informaţiile vor fi utilizate cu rea intenţie, contra sa;
4) citeşte intenţii degradante sau ameninţătoare în remarci sau evenimente benigne;
5) poartă pică tot timpul, adică este implacabil/ă faţă de insulte, injurii sau ofense;
6) percepe atacuri la persoană sau la reputaţia sa, care nu sunt evidente altora şi este prompt în a acţiona coleric sau în a contraataca;
7) are suspiciuni recurente, fără nicio justificare, referitoare la fidelitatea soţului/soţiei ori partenerului/partenerei de sex.
B. Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulburări afective cu elemente psihotice ori al altei tulburări psihotice şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.
Tulburarea de Personalitate Paranoidă F60.0 conform ICD-10
ICD-10 descrie această tulburare de personalitate ca fiind caracterizată prin „sensibilitate excesivă la întreruperi; suspiciune şi o tendinţă de a denatura experienţa prin interpretarea greşită a acţiunilor neutre sau prieteneşti ale altora ca fiind ostile sau dispreţuitoare; suspiciune recurentă, fără justificare, privind fidelitatea soţului/soţiei sau a partenerului sexual; şi un simţ combativ şi tenace al drepturilor proprii”, menţionându-se că „poate exista o autoimportanţă excesivă şi există deseori o autoreferire excesivă” (ICD-10-AM, 2002) .
Prevalenţa tulburării
În urma studiilor efectuate asupra prevalenţei tulburării de personalitate paranoidă, s-a constatat că această condiţie este întâlnită cu o frecvenţă mult mai ridicată decât era expectată, fiind estimată la „0, 5%+2, 5% în populaţia generală, de 10%-30% printre cei din unităţile psihiatrice cu internare la pat şi 2%-10% printre cei din clinicile de sănătate mentală cu pacienţi ambulatori” (DSM IV-TR, 2000) .
Studiul realizat în perioada 2001-2002 de către NIH (National Institutes of Health) pe un eşantion de 43.000 de adulţi americani indică faptul că un procent de 14, 8% din populaţia generală întruneşte criteriile de diagnostic pentru cel puţin o tulburare de personalitate (conform cu DSM IV-TR), tulburarea de personalitate paranoidă având o prevalenţă de 4, 4% în populaţia generală (Bender et al., 2004) .
Trăsături diferenţiale
Studii recente confirmă observaţii mai vechi cu privire la influenţa factorilor culturali asupra structurării personalităţii paranoide. Astfel, „grupuri minoritare, imigranţi, refugiaţi politici sau persoane cu fundal etnic diferit pot dezvolta un comportament defensiv-paranoid prin bariere lingvistice, nerecunoaşterea regulilor sociale, sau ca răspuns la indiferenţa societăţii majoritare” (DSM-IV, 1994) .
Sub aspectul vârstei la care debutează tulburarea de personalitate paranoidă, tinerii diagnosticaţi în preadolescenţă sau adolescenţă apar ca „însinguraţi, solitari, dar mai ales cu slabe relaţii intercolegiale; hipersensibilitate şi anxietate; prezintă idei particulare, insolite sau ciudate, ori fantezii idiosincratice”, având drept consecinţă o reducere a performanţei şcolare (Ionescu, 1997) .
Tulburarea de personalitate paranoidă este mai frecvent întâlnită la bărbaţi decât la femei, deşi raportul exact dintre sexe, sub aspectul prevalenţei, nu este bine cunoscut. Un studiu realizat asupra unui eşantion de 626 de persoane din Marea Britanie cu vârste cuprinse între 17-74 de ani, dintre care 355 femei (56, 7%), arată că 10, 7% dintre subiecţi întruneau criteriile de diagnostic pentru cel puţin o tulburare de personalitate, bărbaţii fiind în proporţie de 13, 3% predispuşi la a dezvolta o tulburare de personalitate faţă de femei (8, 7%) . Dintre aceştia, 1, 2% dintre bărbaţi au fost diagnosticaţi cu tulburare de personalitate paranoidă, comparativ cu 0, 3% dintre femei. Instrumentul folosit a fost Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările de pe Axa II din DSM-IV. Acelaşi studiu arată că tulburările din grupa A sunt mai des întâlnite în rândul participanţilor „separaţi sau divorţaţi, fără loc de muncă, cu un venit săptămânal redus şi care aparţin unei clase sociale defavorizate” (Coid et al., 2006) .
Femeile care suferă de tulburare de personalitate paranoidă prezintă „distorsiuni perceptive şi cognitive, dificultăţi relaţionale, manifestări atributive; hipermnezie selectivă negativă, în virtutea căreia nu pot uita ignorarea, marginalizarea, dispreţul, injuria sau insulta” (Ionescu, 1997) .
Tulburarea de personalitate paranoidă trebuie distinsă, de asemenea, de modificarea personalităţii datorate unei condiţii medicale generale, „în care trăsăturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiţii medicale generale asupra sistemului nervos central”, precum şi de simptomele asociate uzului cronic al unei substanţe sau de „trăsăturile paranoide asociate cu prezenţa unui handicap fizic (ex. deteriorarea auzului) ” (DSM IV-TR, 2000) .
Comorbidităţi
Ca răspuns la stres, indivizii care suferă de tulburare de personalitate paranoidă „pot să experienţieze scurte episoade psihotice (durând minute sau ore) ” (DSM IV-TR, 2000) . În cazurile în care aceste episoade se extind, tulburarea poate să evolueze în tulburare delirantă sau schizofrenie.
Persoanele cu această tulburare prezintă un risc crescut faţă de tulburarea depresivă majoră, agorafobie, tulburarea obsesiv-compulsivă, precum şi tulburări asociate cu consumul cronic de substanţe.
Alte tulburări de personalitate care pot să apară concomitent cu aceasta sunt cea schizoidă, schizotipală, narcisistică, evitantă şi borderline.
Tipologie
ICD-10 menţionează următoarele subtipuri ale tulburării de personalitate paranoidă:
paranoidă expansivă, fanatică, paranoidă, certăreaţă şi paranoidă sensibilă.
Theodore Millon susţine că există puţine variante pure ale unui prototip de personalitate, majoritatea indivizilor prezentând un tablou mixt al trăsăturilor de personalitate, care tinde să adauge variantei majore una sau mai multe variante subsidiare sau secundare. Potrivit acestui model, există cinci subtipuri ale tulburării de personalitate paranoide: 1) paranoid rigid („obdurate”), care înglobează trăsături obsesiv-compulsive, 2) paranoid fanatic, cu trăsături narcisistice, 3) paranoid certăreţ/cverulent (querulous), cu trăsături negativiste, 4) paranoid insular, cu trăsături evitante şi 5) paranoid maliţios, care prezintă trăsături sadistice.
Evaluarea pacienţilor cu tulburare de personalitate paranoidă
Deoarece până în prezent nu există teste de laborator sau studii imagistice care să confirme diagnosticul de tulburare de personalitate paranoidă, acesta se stabileşte pe baza interviului cu pacientul sau a chestionarelor aplicate, ţinându-se totodată cont de informaţiile oferite de membri familiei sau de persoane apropiate pacientului.
Testele şi inventarele de personalitate evaluează gândurile, cogniţiile, emoţiile, atitudinile şi comportamentele specifice care alcătuiesc personalitatea unui individ. Rezultatele astfel obţinute relevă punctele forte şi slabe ale personalităţii, precum şi anumite disfuncţii patogene. Dintre scalele utilizate în depistarea anumitor psihopatologii sau tulburări afective menţionăm MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2) şi MMCI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory III) .
MMPI-2 este alcătuit din 567 de itemi cu răspunsuri de tipul „adevărat” sau „fals”. Rezultatele acestei scale permite evaluatorului să facă inferenţe cu privire la comportamentele tipice persoanei evaluate, precum şi asupra trăsăturilor de personalitate caracteristice acesteia. În baza acestora se poate stabili severitatea simptomelor pacientului, posibile diagnostice şi metode de tratament corespunzătoare. MMPI-2 este ultilizat într-o varietate de contexte pentru diverse proceduri, inclusiv pentru evaluarea psihiatrică a pacienţilor, stabilirea diagnosticului diferenţial şi evaluarea persoanelor neinstituţionalizate (Butcher et al., 1992) .
MCMI-III este alcătuit dintr-un total de douăzeci şi patru de scale: paisprezece scale care evaluează Patternurile Clinice de Personalitate (schizoidă, evitantă, depresivă, dependentă, histrionică, narcisistică, antisocială, sadistică, compulsivă, negativistă şi masochistă), trei scale care evaluează Patologii Severe ale Personalităţii (schizotipală, borderline şi paranoidă), şapte scale care evaluează Sindroamele Clinice, trei scale care evaluează Sindroamele Clinice Severe, trei Indici de Modificare, precum şi o Scală de Validitate.
MCMI se distinge de alte inventare de personalitate în primul rând prin concizia sa, ancorarea teoretică, formatul multiaxial, construcţia tripartită, schema de validare, utilizarea scorurilor de bază şi profunzimea interpretativă. Fiecare dintre scalele adresate tulburărilor de pe Axa îi a DSM este o măsurătoare operaţională a unui sindrom, derivată dintr-o teorie validată a personalităţii (Millon & Davis, 1996 cit. În Millon et al., 2009) . Acestea pot fi utilizate pentru a sugera un diagnostic specific şi dinamica clinică aferentă, precum şi ipoteze testabile despre istoria socială şi comportamentul curent al persoanei evaluate.
Un alt tip de evaluare care vizează personalitatea este cea care utilizează testele proiective. Acestea solicită persoanei evaluate să interpreteze anumiţi stimuli ambigui, ca de exemplu nişte pete de cerneală. Răspunsurile subiectului oferă informaţii despre procesele de gândire ale acestuia şi despre trăsăturile sale de personalitate. Două exemple reprezentative pentru acest tip de testare sunt testul Rorschach şi Holtzman, ambele utilizând pete de cerneală pe care subiectul trebuie să le identifice. TAT (Thematic Apperception Test) este de asemenea un instrument proiectiv de evaluare a personalităţii prin care subiectului i se solicita să spună câte o scurtă povestire legată de o serie de imagini.
Este general acceptat faptul că testele obiective de personalitate oferă rezultate mai valide, cele proiective depinzând în mare măsură de experienţa evaluatorului.
Diagnosticul de tulburare de personalitate paranoidă se pune în baza unei evaluări psihologice riguroase, având în vedere istoricul şi severitatea simptomelor. Pacienţii cu tulburare de personalitate paranoidă au o foarte slabă complianţă terapeutică datorată suspiciozităţii şi neîncrederii specifice. Aceştia „se prezintă rareori la terapeut şi numai atunci când se află în impas, de cele mai multe ori fiind aduşi de către familie sau colegi” (Ionescu, 1997) .
Etiologia tulburării este greu de realizat şi concluziile certe sunt înlocuite cu răspunsuri speculative, aceasta fiind nu doar datorită reţinerii pe care individul afectat de tulburarea de personalitate de tip paranoid o are faţă de posibilitatea de a-şi deschide propria persoană, ci şi datorită faptului că evenimentele din trecut tind să fie distorsionate într-un mod congruent cu paranoia.
Numeroşi indivizi afectaţi de această tulburare se pare să se fi dezvoltat în familii şi medii care sunt primejdioase şi/sau ostile, fiind numeroase cazurile în care ei sunt ridiculizaţi de familie pentru semne de sensibilitate sau slăbiciuni. Numeroşi indivizi afectaţi de tulburarea de personalitate de tip paranoid sunt problematici pentru cadrele medicale prin faptul că pun sub semnul întrebării toate intervenţiile doctorului, se îndoiesc de ele, ascund informaţii dacă nu au încredere că doctorul ar trebui să le ştie, sau resping sugestii de tratament (A. Freeman) .
Dezvoltarea cognitivă a copiilor născuţi prematur: Implicaţii pentru teoriile despre plasticitatea creierului în urma traumatismelor suferite în primii ani de dezvoltare
Lucrarea Monicăi M. Luciana reprezintă o trecere în revistă a diferitelor aspecte legate de dezvoltarea neurocognitivă a copiilor născuţi prematur. Cercetătoarea reevaluează teoriile care susţin că traumatismele suferite atâta timp cât procesul de maturaţie al sistemului nervos mai continuă nu sunt la fel de dăunătoare ca şi traumatismele suferite în perioada adultă datorită fenomenului de plasticitate. Ea susţine că deşi plasticitatea se manifestă printr-o reorganizare functională a creierului, iar unele funcţii se pot astfel recupera, alte funcţii ale creierului sînt în schimb pierdute, iar aceste schimbări pot să nu fie evidente în copilarie, dar să apară totuşi la maturitate.
Articolul se ocupă iniţial de cauzele naşterii premature (infecţie sau inflamaţie a ţesuturilor intra şi extra uterine), precum şi de mecanismele care cauzează traumatismele craniene, acestea din urmă având la bază ischemia şi hipoxia ca şi factori decisivi care să determine în ce măsură va fi afectat creierul. În lipsa altor parametrii, se pare că greutatea copilului la naştere e corelată cel mai bine cu dezvoltarea ulterioară. În ceea ce priveşte consecinţele unui traumatism, articolul susţine că acestea sunt dificil de evaluat, şi că e important a nu se trage concluzii în urma unui singur test, sau a unui set de observaţii făcute la un anumit moment, fiind esenţial în schimb să se continuie monitorizarea subiectului pe parcursul vieţii pentru ca dezvoltarea neurologică nu e un eveniment static şi nu poate fi în niciun moment considerată incheiată.
Autoarea reevaluează principiul Kennard, care susţine că rezultatul e mai favorabil dacă traumatismul a fost suferit în primii ani de dezvoltare, decât dacă acesta afectează creierul adult. Pentru a testa atât această teorie, precum şi alternativa care susţine că traumatismele suferite devreme împiedică organizarea neuronală şi dezvoltarea behaviorală, articolul menţionează diferite experimente cu animale. Modelele animale dezvăluie o distincţie importanta între mecanismele compensatorii care sunt cu siguranţă prezente, declanşând o dezvoltare accelerată a conexiunilor corticospinale care nu au fost afectate, şi performanţele cognitive demonstrate de aceste animale la maturitate, care sunt în majoritatea cazurilor sub limitele optime.
Observaţiile accumulate în studiile cu animale stau la baza unui set de predicţii care s-au făcut în ceea ce priveşte traumatismele neurologice în care sunt afectaţi subiecţi umani. Copiii nascuţi în al treilea trimestru de sarcină sunt aşadar aşteptaţi să aibă creiere cu volum diminuat, şi să manifeste funcţii executive insuficient dezvoltate. În plus, ei au mai puţină materie cenuşie şi fibrele lor nervoase sunt la un nivel mai rudimentar de dezvoltare în comparaţie cu subiecţii normali. Unul dintre studiile menţionate compară copii născuţi prematur (dar care sunt altfel sănătoşi) cu copii născuţi la timp, demonstrând aşadar că dezvoltarea extrauterină nu poate compensa pentru dezvoltarea insuficientă intrauterină, aceasta din urmă fiind esenţială pentru funcţionarea sistemului nervos. Domeniile în care copii născuţi prematur sunt deficitari sînt, printer altele, atenţia vizuală, abilităţile motorii, memoria unei ordini temporale, precum şi cel al limbajului expresiv. Alte studii demonstrează că sechelele evidente în primele 24 de luni de dezvoltare au tendinţa de a ramâne stabile, în schimb copiii care par normali în primul an, pot începe să manifeste deficite cognitive la varsta de 5-7 ani.
Concluzia acestor studii este că aperenţele de normalitate manifesate în primul an de viaţă nu pot prezice cu certitudine direcţia în care dezvoltarea neuronală va progresa. Alte studii, menţionate în recenzie susţin că factorii socio-demografici influentează, la randul lor, dezvoltarea ulterioară a subiecţilor născuţi prematur, însă nu se ştie dacă aceşti factori sunt mai importanţi în cazul copiilor cu numeroşi factori de risc medical sau, dimpotrivă, ei au un rol mai mare în dezvoltarea copiilor care au doar un risc medical moderat. În orice caz, studiile care să observe subiecţii de la naştere până la o vârsta adultă sunt esenţiale în elucidarea mecanismelor complexe care influenţează dezvoltarea neuronală a copiilor născuţi prematur.